1.検証状況

このページは旧損保ジャパンの情報を掲載しています。

<1>検証内容

  • (1)対象事案
    2001年7月より2006年6月末までの計5年間に、第三分野商品*のご契約者から疾病または介護に係る事故のご連絡を受け付けた後、結果として保険金のお支払いに至らなかった全ての事案を対象としております。
    • * 医療保険、がん保険、所得補償保険、医療費用保険および介護費用保険のほか、疾病または介護を支払事由として保険金を支払う特約を含む。(ただし、海外旅行保険は除く。)
  • (2)検証基準
    上記の事案について、事故当時の査定資料等を再調査し、本来は約款上お支払いできる疾病ではなかったかについての再確認に加え、法令、当時の募集状況、約款等に照らし、手続きや当社からの説明内容なども含め、不適切な取扱がなかったかという観点での検証を行いました。

<2>検証結果

疾病の状況に関する客観的な事実関係の確認などにおいて、疾病を補償する商品での対応としては不十分な点が認められる以下のような事案が975件判明しました。
(内訳は4.検証結果と事案の概要・具体的事例(DownloadPDF/92.2KB)をご確認ください)

  • なお、今回の検証で「不適切」と判断した事案は過去の不払いに係る判断根拠が「不適切」であったものであり、ただちに保険金のお支払い対象となるものではありません。
  • (1)始期前発病に関する事案
    約款上、保険金のお支払いの対象外となっている保険契約の始期より前に発病されていた疾病による入院や介護(始期前発病)にあたるか否かの査定において、保険始期より前に診断した医師への事実関係の確認が不十分なまま、お支払いの対象外と判断した事案。
  • (2)告知義務違反に関する事案
    疾病や介護を対象とする商品では、ご契約時の健康状況に関する告知が、事実と異なるものであった場合に、契約を解除し、保険金のお支払いの対象外とさせていただくことがある旨規定されていますが、この規定を適用する要件の事実確認が不十分なまま、または解除の手続きが行われないまま、告知義務違反によりお支払いの対象外と判断した事案。
  • (3)保険金請求の意思確認に関する事案
    疾病補償商品に関する説明や事実関係の確認が不十分であったために、保険金の請求まで至らなかった事案を、請求放棄と判断した事案。

過去の調査等に「不適切」な点があったことを厳粛に受け止め、該当されるお客さまへは、謝罪ならびに十分なご説明をさせていただきますとともに、必要な調査を踏まえ、保険金のお支払い対象と判断した事案につきましては、速やかにお支払いさせていただきます。