2.発生原因

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今般の検証において判明した事案の直接的な発生原因は、第三分野商品における保険金お支払いの可否の判断に関して非常に重要な「発病日の認定」などについて、契約者保護の観点から、十分な確認資料、専門的な医学知識に基づく慎重な調査、および間違いのない手続きが必要であるにもかかわらず、実務ルールやマニュアルの内容を保険金支払担当者へ十分に周知徹底できていなかったことによるものです。
具体的には、以下の<1>から<4>の点について不十分であったと認識しております。

  • <1>「発病日の認定」のほか、「発病日が保険始期より前であった場合の免責手続き」、ならびに「告知義務違反があった場合の解除手続き」などについての実務ルールやマニュアルが保険金支払担当者へ十分に周知・徹底できていませんでした。
  • <2>弁護士・医師等社外の専門家とも連携した研修・教育体系を構築し、疾病や介護に関する十分な専門知識を取得させるまでの取り組みが不足していました。
  • <3>第三分野商品の支払査定判断による事後検証において、専門的知識を用いた点検体制が不足していました。
  • <4>第三分野商品の開発時に、約款解釈・支払事由の明確化や、マニュアル等の検討時における、保険金支払部門とシステム部門など関連部門との連携が十分ではありませんでした。