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保険金審査会制度について

当社では保険金支払いの公正性・適切性を確保するために、保険金審査会制度として、弁護士・医師・学識経験者・消費者代表の社外委員などで構成する「保険金審査会」、弁護士・医師などで構成する「保険金審査会部会」を設置しています。保険金審査会制度では、自動車保険や傷害保険における死亡事案などの高度な法的・医学的判断を要する事案や、医療保険などの第三分野商品における告知義務違反等に関する事案、担当保険金サービス課のお支払対象外との判断に対してお客さまから苦情・不服申し立てがなされた事案について審査しています。

1.2024年度審査状況

  第三分野(疾病・介護等) 自動車・火災・その他
審査件数 353件 93件 446件

2.審査事例

  1. (1)自動車保険
事案の概要 「車対車事故・限定危険特約」付帯の車両保険に加入のお客さまが、契約車両を駐車した後、車両に戻った際に損傷を発見したもの。
審査結果 車両の損傷状況(傷の向き、状態、付着物の種類など)を詳しく確認した結果、走行中にガードレールなどの固定物と接触した際に生じた傷であると判断され、保険金のお支払い対象となる事故に該当しないため、お支払いできないと判断しました。
  1. (2)火災保険
事案の概要 台風の後、自宅1階の窓周辺に雨漏りを確認したもの。
審査結果 台風による外装の破損が原因で雨漏りが発生した場合に、保険金のお支払い対象となるが、窓周辺の外壁などに損壊は確認できず、また強風による飛来物との衝突などの損傷も認められないことから、保険金をお支払いできないと判断しました。
  1. (3)医療保険
事案の概要 お客さまが保険期間の開始前に子宮体癌と確定診断され、保険加入後に入院されたもの。
審査結果 保険期間の開始前に子宮体癌と判断されていることから、入院の原因となった疾病を被った時が保険期間の開始前であるため、保険金をお支払いできないと判断しました。

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